แบบฟอร์ม บริจาคดวงตา+บริจาคอวัยวะ+บริจาคร่างกายเพื่อการศึกษาแพทย์ 1) ใบแสดงความจำนงอุทิศดวงตา แสดงความจำนงบริจาคดวงตาผ่านระบบเครือข่าย
//www.redcross.or.th/donation/eye_donation_form.pdf
//www.redcross.or.th/donation/eye_donate_form.php4 แบบฟอร์มใบสำคัญแสดงการยินยอมมอบดวงตาให้สภากาชาดไทย //www.redcross.or.th/donation/eye_donate_agreement_form.pdf บริจาคดวงตา คุณประโยชน์ ช่วยผู้ป่วยกระจกตาพิการ ซึ่งอาจแบ่งเป็น - กระจกตา
ขุ่นเป็นฝ้าขาว เช่น เป็นแผลเป็นหรือกระจกตาบวมจากอุบัติเหตุสารเคมี การติดเชื้อ
โรคกระจกตาที่เป็นแต่กำเนิด เป็นต้น กระจกตามีความโค้งนูนผิดปกติ - กรณีฉุก
เฉิน เช่น เป็นโรคติดเชื้อรุนแรง ไม่สามารถควบคุมด้วยการใช้ยารักษาได้ หรือรายที่
กระจกตากำลังทะลุ หรือทะลุแล้วสาเหตุใดก็ตาม ต้องรีบตัดกระจกตาส่วนที่ติดเชื้อ
แล้วใส่กระจกตาบริจาคแทนที่เพื่อรักษาดวงตาไว้ก่อนทำเพื่อความสวยงามเป็นการทำ
ให้ฝ้าขาวที่ตาดำหายไป โดยไม่คำนึงว่ามองเห็นหรือไม่ วิธีนี้ไม่นิยมทำในเมืองไทย
เพราะดวงตาบริจาคมีน้อย จำเป็นต้องเก็บไว้ทำการผ่าตัดให้ผู้ที่ทำแล้วจะทำให้เห็นดี
ขึ้นเท่านั้น วิธีการ ภายหลังถึงแก่กรรม ดวงตาจะเริ่มเสื่อมคุณภาพและเน่าเปื่อย
เหมือนอวัยวะอื่นๆ ของร่างกาย ดังนั้น จำเป็นต้องรีบเก็บดวงตาให้เร็วที่สุด อย่าง
ช้าไม่ควรเกิน 6 ชั่วโมง ถ้าช้าเกินไปดวงตาจะใช้ไม่ได้ และไม่ควรอนุญาตให้ฉีด
น้ำยากันเน่าเปื่อยของศพ ก่อนที่จะผ่าตัดเก็บดวงตา ขั้นตอนการแสดงความจำนงอุทิศดวงตา
1. กรอกรายละเอียดในใบแสดงความจำนงอุทิศดวงตาให้ชัดเจน 2. เมื่อศูนย์ดวงตา สภากาชาดไทย ได้รับใบแสดงความจำนงอุทิศดวงตาจากท่าน
แล้ว ศูนย์ฯจะส่งบัตรประจำตัวให้ตามที่อยู่ที่ระบุไว้ 3. หากย้ายที่อยู่หรือเปลี่ยนสถานภาพใดๆ กรุณาแจ้งศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทย ข้อควรปฏิบัติภายหลังการอุทิศดวงตา
1. แจ้งสมาชิกในครอบครัวหรือญาติใกล้ชิดให้รับทราบ 2. เก็บบัตรอุทิศดวงตาไว้กับตัวหรือในที่หาง่าย 3. ถ้ามีปัญหาเกี่ยวกับดวงตา ควรปรึกษาจักษุแพทย์ สถานที่ติดต่อ ศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทย อาคารเทิดพระเกียรติสมเด็จพระญาณสังวร
(เจริญ สุวฑฒโน) ชั้น 7 ถนนอังรีดูนังต์ ปทุมวัน กรุงเทพฯ 10330 โทรศัพท์ 0-2252-8131-9 , 0-2258-8181-9, 0-2256-4039 และ 0-2256-4040 ต่อศูนย์ดวงตา ตลอด 24 ชั่งโมง
E-mail: eyebank@redcross.or.th 2) ใบแสดงความจำนงบริจาคอวัยวะ
//www.redcross.or.th/donation/organ_donation_form.pdf บริจาคอวัยวะ คุณประโยชน์ ปัจจุบันมีผู้ป่วยในระยะสุดท้ายอยู่เป็นจำนวนมาก
ที่ทุกข์ทรมานจากการที่อวัยวะสำคัญ เช่น หัวใจ, ตับ, ไต, ปอด ฯลฯ ไม่สามารถทำ
งานได้ตามปกติวิธีรักษาทางการแพทย์ที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยเหล่านี้ คือ การปลูกถ่าย
อวัยวะใหม่ ด้วยอวัยวะของผู้มีจิตศรัทธา ซึ่งได้แสดงเจตนารมณ์ในการบริจาค
อวัยวะ หรือได้จากญาติที่มีความประสงค์จะบริจาคอวัยวะของบุคคลนั้น เพื่อช่วย
เหลือผู้อื่นมาปลูกถ่าย จึงจะช่วยให้ผู้ป่วยในระยะสุดท้ายมีชีวิตอยู่เป็นประโยชน์ต่อ
ครอบครัวและสังคมต่อไปได้ อวัยวะใหม่ที่สามารถนำมาปลูกถ่าย ได้แก่ หัวใจ, ตับ,
ไต, ปอด, ตับอ่อน, กระดูก ฯลฯ ซึ่งได้มาจากการนำอวัยวะใหม่เปลี่ยนแทนอวัยวะ
เดิมที่เสื่อมสภาพ จนไม่สามารถทำหน้าที่ต่อไปได้ และการผ่าตัดนั้นจะเป็นการช่วย
ชีวิตผู้ป่วยในระยะสุดท้าย เพื่อให้อวัยวะใหม่นั้นทำงานแทนอวัยวะเดิม ขั้นตอนการบริจาค
1. กรอกรายละเอียดในใบแสดงความจำนงบริจาคอวัยวะให้ชัดเจน ที่อยู่ควรจะตรงกับ ทะเบียนบ้าน (หากต้องการให้ส่งบัตรประจำตัวไปยังสถานที่อื่น กรุณาระบุ) 2. พิมพ์ใบแสดงความจำนงบริจาค ส่งเอกสารมายังศูนย์รับบริจาคอวัยวะสภากาชาด
ไทย ตามที่อยู่ด้านล่างและเมื่อศูนย์รับบริจาคอวัยวะฯ ได้รับใบแสดงความจำนง
บริจาคอวัยวะของท่านแล้ว ศูนย์รับบริจาคอวัยวะฯ จะส่งบัตรประจำตัวผู้มีความ
จำนงบริจาคอวัยวะให้ ตามที่อยู่ที่ได้ระบุไว้ 3. หลังจากที่ท่านได้รับบัตรประจำตัวผู้มีความจำนงบริจาคอวัยวะจากศูนย์รับบริจาค
อวัยวะฯ แล้ว อย่าลืมกรอกชื่อ และรายละเอียดการบริจาคลงในบัตร 4. กรุณาเก็บบัตรประจำตัวผู้แสดงความจำนงบริจาคอวัยวะไว้กับตัวท่าน หากสูญ
หายกรุณาติดต่อกับศูนย์รับบริจาคอวัยวะสภากาชาดไทย คุณสมบัติของผู้บริจาคอวัยวะ 1. ผู้บริจาคอวัยวะต้องมีอายุไม่เกิน 60 ปี 2. เสียชีวิตจากสภาวะสมองตายด้วยสาเหตุต่างๆ 3. ปราศจากโรคติดเชื้อ และโรคมะเร็ง 4. ไม่เป็นโรคเรื้อรัง เช่น เบาหวาน, หัวใจ, โรคไต, ความดันโลหิตสูง, โรคตับ และไม่
ติดสุรา 5. อวัยวะที่จะนำไปปลูกถ่ายต้องทำงานได้ดี 6. ปราศจากเชื้อที่ถ่ายทอดทางการปลูกถ่ายอวัยวะ เช่น ไวรัสตับอักเสบชนิดบี, ไวรัสเอดส์ ฯลฯ 7. กรุณาแจ้งเรื่องการบริจาคอวัยวะแก่บุคคลในครอบครัวหรือญาติให้รับทราบด้วย สถานที่ติดต่อ ศูนย์รับบริจาคอวัยวะสภากาชาดไทย อาคารเทิดพระเกียรติสมเด็จ พระญาณสังวร (เจริญ สุวฑฺฒโน) ชั้น 5 ถ.อังรีดูนังต์ ปทุมวัน กรุงเทพฯ 10330 โทร. 1666
3) บริจาคร่างกายเพื่อการศึกษาแพทย์
//www.redcross.or.th/donation/self_donation_form.pdf บริจาคร่างกายเพื่อการศึกษาแพทย์ การบริจาคร่างกายเพื่อการศึกษาสร้างกุศล
ทานอันยิ่งใหญ่ ด้วยการอุทิศร่างกายเพื่อการศึกษาการให้ หรือ การบริจาคย่อมทำให้
เกิดความสุขทั้งผู้ให้และผู้รับ ผู้ให้มีความสุข มีความภาคภูมิใจในความเป็นผู้เสียสละ ผู้
รับมีความสุข ที่ได้รับสิ่งจำเป็นที่สุดที่ตนเองยังขาดแคลน การบริจาคร่างกายเพื่อการ
ศึกษา ผู้บริจาคเป็นผู้เสียสละที่ยิ่งใหญ่ ยอมสละร่างกายของตนเอง ให้ผู้ที่ไม่เคยได้
รู้จักมาก่อนได้ศึกษาโดยเพียงแต่มุ่งหวังว่าผู้ที่ศึกษาร่างของตนจะนำความรู้ที่ได้รับนั้น
ไปช่วยมวลมนุษย์ชาติต่อไป ผู้อุทิศร่างกายเพื่อการศึกษาได้สร้างกุศลทานครั้งสุดท้าย
ของชีวิตที่ยิ่งใหญ่ที่สุด โดยได้แต่หวังว่า ผู้อยู่เบื้องหลังจะไม่ต้องทนทุกข์จากอาการ
เจ็บป่วย ตนเองมิได้หวังสิ่งตอบแทนใดใด นอกจากได้เป็นผู้ "ให้"เท่านั้น คุณ
ประโยชน์ การอุทิศร่างกายเพื่อการศึกษา เป็นการสร้างประโยชน์ทั้งด้านวิชาการด้าน
สาธารณสุข ด้านจริยธรรมและการเสริมสร้างสังคมอันจะนำไปสู่พัฒนาการที่ดีต่อ
ไปในอนาคต โดยเฉพาะในการศึกษาทางการแพทย์บุคลากรทางการแพทย์จำเป็นต้องเรียนรู้สิ่งต่างๆ จากร่างกายของมนุษย์เพื่อเป็นแนวทางสำคัญในการรักษาผู้ป่วยต่อไป
ในอนาคต การศึกษาจากร่างกายผู้อุทิศร่างกาย ใช้ประโยชน์หลายกรณี อาทิเช่น 1. เพื่อใช้ในการศึกษาของนิสิตแพทย์ 2. เพื่อใช้ในการศึกษาของแพทย์เฉพาะทาง 3. เพื่อใช้ในการศึกษาของนักศึกษาพยาบาล 4. เพื่อใช้ในการศึกษาของนิสิตเทคนิคการแพทย์ 5. เพื่อใช้ในการศึกษาของนักศึกษารังสีเทคนิค 6. เพื่อใช้ในการศึกษาวิจัยทางการแพทย์ 7. เพื่อใช้ในการจัดทำพิพิธภัณฑ์กายวิภาคศาสตร์ วิธีการ ผู้มีความประสงค์อุทิศร่างกายสามารถยื่นความจำนงได้ 2 แบบ คือ 1. ยื่นความจำนงโดยตรงที่ ฝ่ายอุทิศร่างกาย แผนกเลขานุการ โรงพยาบาล
จุฬาลงกรณ์โดยกรอกข้อความ ตามแบบฟอร์ม ทั้ง 3 ฉบับ เก็บไว้ที่ผู้อุทิศร่างกาย 1
ฉบับพร้อมทั้ง ใบประกาศของโรง พยาบาล 1 ฉบับ และให้เจ้าหน้าที่เก็บไว้ 2 ฉบับ เจ้า
หน้าที่จะออกบัตรประจำตัวผู้อุทิศร่างกายให้ไว้เป็น หลักฐาน 2. ยื่นความจำนงทางไปรษณีย์ โดยกรอกข้อความในใบอุทิศร่างกายทั้ง 3 ฉบับ แล้วส่ง
มา ทางไปรษณีย์ 2 ฉบับ เจ้าหน้าที่จะส่งบัตรประจำตัวผู้อุทิศร่างกายให้ภายหลัง เมื่อผู้
อุทิศร่างกายถึงแก่กรรม ทายาท มีสิทธิ์คัดค้านไม่มอบศพให้กับโรงพยาบาลได้โดย
ต้องแจ้ง การคัดค้านไม่มอบศพกับโรงพยาบาลฯภายใน 24 ชั่วโมง เมื่อผู้อุทิศร่างกายถึงแก่กรรม และทายาทผู้รับมรดกยินยอมพร้อมใจกันจะมอบ
ศพให้โรงพยาบาลฯ ขอให้ติดต่อโรงพยาบาลฯเพื่อจัดเจ้าหน้าที่ไปรับศพ โดยเจ้า
หน้าที่จะให้กรอกใบสำคัญยินยอมมอบศพให้ โรงพยาบาลเพื่อการศึกษาไว้เป็นหลัก
ฐาน โดยติดต่อแจ้งการรับศพได้ที่ 1. ในเวลาราชการติดต่อที่ ภาควิชากายวิภาคศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ หมายเลข
โทรศัพท์2564281 หรือ 2527028 หรือ 2528181-9 ต่อ 3247
2. นอกเวลาราชการติดต่อที่ ตึกห้องพักศพ ซึ่งเป็นศูนย์กลางการรับศพ หมายเลข
โทรศัพท์2564317 โรงพยาบาลจะสามารถรับร่างของผู้อุทิศร่างกายได้ก็ต่อเมื่อ มีใบ
มรณบัตรซึ่งออกโดย นายทะเบียน ท้องถิ่นที่ผู้อุทิศร่างกายถึงแก่กรรมแล้วเท่านั้น โรง
พยาบาลจะจัดเจ้าหน้าที่ไปรับร่างผู้อุทิศร่างกายเฉพาะที่อยู่ในเขตกรุงเทพฯและ
ปริมณฑล เมื่อโรงพยาบาลรับร่างผู้อุทิศร่างกายมาแล้ว ไม่สามารถอนุญาตให้ญาตินำ
กลับไปบำเพ็ญกุศล ก่อน เพราะจะทำให้ไม่อยู่ในสภาพที่เหมาะสมสำหรับการศึกษา
เมื่อเจ้าหน้าที่ไปรับร่างผู้อุทิศร่างกาย ทายาทควรให้ที่อยู่ที่ติดต่อได้สะดวกที่สุดไว้กับ
เจ้าหน้าที่ เพื่อให้สามารถติดต่อได้เมื่อนิสิตศึกษาร่างผู้อุทิศร่างกายเสร็จเรียบร้อยแล้ว
และหากมีการเปลี่ยนแปลงที่ อยู่ต้องแจ้งให้ทราบ ฝ่ายกายวิภาคศาสตร์ จะจัดให้มีการศึกษาร่างของผู้อุทิศร่างกายในกรณีต่างๆ ต่อ
ไปนี้ตามความ เหมาะสม 1. เพื่อการศึกษาของนิสิตแพทย์ และแพทย์ประจำบ้าน 2. เพื่อการฝึกอบรมหัตถการต่างๆ และงานวิจัยทางการแพทย์ เมื่อฝ่ายกายวิภาคศาสตร์ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ ศึกษาร่างผู้อุทิศฯศึกษา
เรียบร้อยแล้ว จะมีคณะกรรมการดำเนินการจัดงานฌาปนกิจ และขอพระราชทาน
เพลิงศพ (เป็นกรณีพิเศษ) คุณสมบัติของผู้บริจาค ผู้มีความประสงค์อุทิศร่างกายต้องมี
อายุตั้งแต่ 20 ปีขึ้นไป กรณีที่อายุต่ำกว่า 20 ปี ต้องได้รับความยินยอมจากผู้ปกครอง
เป็นลายลักษณ์อักษร โรงพยาบาลจะไม่รับศพผู้อุทิศร่างกายในกรณีดังนี้ - ถึงแก่กรรม
เกิน 24 ชั่วโมง ยกเว้นได้เก็บไว้ในห้องเย็นของโรงพยาบาล - ผู้อุทิศร่างกายที่ได้รับ
การผ่าตัด หรือมีรอยเสียหายจากอุบัติเหตุ บริเวณศีรษะและ สมอง - ผู้อุทิศร่างกาย
ที่ถึงแก่กรรมจากสาเหตุจากโรคมะเร็งบริเวณศีรษะและสมองหรือติดเชื้อ โรคร้ายแรง
เช่น เอดส์ ไวรัสลงตับ และวัณโรค - ผู้อุทิศร่างกายที่มีคดี เกี่ยวข้องกับคดี หรือมีการ
ผ่าพิสูจน์ ยกเว้นการผ่าพิสูจน์บริเวณช่องท้องที่แพทย์นำไปใช้ในทางการศึกษา
ทางการแพทย์เท่านั้น - ผู้อุทิศฯที่ผ่านกระบวนการเก็บรักษาด้วยน้ำยาแล้ว ในกรณีที่รับร่างผู้อุทิศฯมาแล้ว มีการตรวจพบว่าอยู่ในกรณีดังกว่าวข้างต้น โรงพยาบาลจะติดต่อ
ญาติให้นำกลับไปบำเพ็ญกุศลตามประเพณีต่อไป สถานที่ติดต่อ ฝ่ายเลขานุการ
ตึกอำนวยการ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย เขตปทุมวัน กทม. 10330
ในวัน เวลาราชการ หลักฐานที่ต้องเตรียมมามีดังนี้
1. รูปถ่ายขนาด 1 นิ้ว หรือ 2 นิ้ว จำนวน 3 รูป2. สำเนาบัตรประชาชน หรือ สำเนาบัตรข้าราชการ 3. สำเนาทะเบียนบ้าน ...สาธุ สาธุ สาธุ...
ดิฉันได้การถึงพร้อมด้วยทานนี้
ขอร่วมอนุโมทนากับทุกๆ ท่าน ที่ไม่ยึดไม่ติดในสมมติต่างๆ
สาธุ...สาธุ...สาธุ...
ขอเรียนถามค่ะ
การบริจาคร่างกายเพื่อการศึกษาและจะอุทิศดวงตาด้วยได้หรือไม่คะ ถ้าได้ต้องใช้แบบฟอร์มการบริจาคแบบใดบ้างและอย่างละกี่ใบส่งไปที่โรงพยาบาลที่เดียวกันใช่หรือไม่
คะช่วยชี้แนะด้วยนะคะ